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DESCRIÇÃO

As convulsões febris ocorrem em crianças de 6 meses a 5 anos com febre ≥ 38 ° C e ausência de anormalidade neurológica subjacente, condição metabólica ou infecção intracraniana. Três tipos: 

 

Convulsão febril simples (70-75%; deve atender a todos os critérios)

Atividade de convulsão clônica generalizada ou tónico-clónica sem características focais

Duração <15 minutos

Não se repete em 24 horas

Resolve espontaneamente

Sem história de convulsão afebril anterior, distúrbio convulsivo ou outro problema neurológico

Complexa  (20-25%; apenas um critério deve ser atendido)

Convulsão parcial, atividade focal

Duração> 15 minutos, mas <30 minutos

Recorrência em 24 horas

Anormalidades neurológicas focais pós-ictais (por exemplo, paralisia de Todd)

Status epiléptico febril (FSE) (5%)

Duração> 30 minutos

 

EPIDEMIOLOGIA

Incidência

Cerca de 500.000 convulsões febris ocorrem nos Estados Unidos anualmente

O pico de incidência é aos 18 meses de idade.

Apenas 6% das convulsões febris ocorrem antes dos 6 meses de idade e 4% ocorrem após os 3 anos.

Padrão sazonal bimodal que reflete picos de infeções respiratórias febris (novembro a janeiro) e gastrointestinais (junho a agosto)

Prevalência

2–5% das crianças na população caucasiana com idades entre 6 meses a 3 anos nos Estados Unidos e na Europa Ocidental

A incidência cumulativa varia noutras populações (0,5–14%)

ETIOLOGIA E PATOFISIOLOGIA

A causa das convulsões febris é provavelmente multifatorial: 

Limiar de convulsão inferior na faixa etária afetada.

Os genótipos familiares podem influenciar os limites de convulsão.

A febre pode alterar a atividade do canal iônico, causando aumento da excitabilidade neuronal.

As citocinas libertadas na infecção aumentam a atividade neuronal.

Genética

Evidência de associação genética: 

Maior concordância em gêmeos monozigóticos do que dizigóticos

25–40% dos casos têm história familiar positiva.

Irmãos previamente afetados aumentam o risco

Ter dois pais afetados duplica o risco de uma criança

O modo de herança é multifatorial, embora a herança autossômica dominante tenha sido relatada.

Várias síndromes epilépticas familiares raras apresentam convulsão febril

FATORES DE RISCO

Qualquer condição que cause febre. A altura da elevação da temperatura aumenta o risco.

O risco aumenta com o número de familiares de primeiro grau afetados (OR = 4,5%) e de segundo grau (OR = 3,6%).

O risco encontra-se aumentado no sexo masculino.

Vacinação recente

Possível risco aumentado com vacinação MMR e DTaP, mas não se encontra claro , e o risco absoluto associado à vacinação é muito baixo. Como as convulsões febris são benignas, os benefícios da vacinação superam os riscos.

Nenhuma evidência de risco aumentado com a vacinação contra influenza.

Exposição pré-natal a álcool e tabaco, atendimento a creches, parto prematuro, atraso no desenvolvimento e permanência prolongada na UCIN.

Risco aumentado provável em crianças com anemia por deficiência de ferro.

PREVENÇÃO GERAL

A prevenção geralmente não é indicada devido à natureza benigna dessa condição, à falta de intervenções eficazes e aos efeitos colaterais dos fármacos profiláticos. 

CONDIÇÕES COMUNS ASSOCIADAS

• Infecções virais: herpesvírus humano 6 (HHV-6), influenza, parainfluenza, adenovírus e vírus sincicial respiratório (RSV)

Infecção por HHV-6 encontrada em 30%

Infecções bacterianas: otite média, faringite, infecção do trato urinário (ITU), pneumonia e gastroenterite (especificamente com Shigella 

 

 

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HISTÓRIA

História da doença atual:

Descrição e duração da crise:

Convulsões febris são generalizadas com atividade clônica ou tônico-clônica

Ausência, convulsões mioclônicas, atônicas e focais são atípicas de convulsões febris e requerem avaliação adicional

Presença de estado pós-ictal (como fraqueza ou paralisia)

Número de crises nas últimas 24 horas

Alteração do estado mental

Sintomas de infecção subjacente ou déficits neurológicos

Histórico médico:

Status de imunização, vacinas recentes

Condições pré-existentes: atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral, distúrbios metabólicos, convulsões anteriores ou traumatismo craniano

Curso recente de antibiótico

História familiar: convulsões febris, convulsões afebris, epilepsia, distúrbios metabólicos e outras condições neurológicas

História social: fatores relativos ao abuso infantil

EXAME FÍSICO

Os sinais vitais devem ser estáveis ​​e consistentes com doença febril intercorrente; sinais vitais instáveis ​​ou aparência tóxica exigem avaliação adicional

Avalie para déficits neurológicos focais

Avalie se há sinais de meningite

Identifique a causa da febre

Avalie o trauma não acidental com inspeção da pele, palpação para trauma oculto e exame de retina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Convulsões devido a outra etiologia: meningite, encefalite, epilepsia primária, convulsão neonatal, síndrome de Dravet, massa intracraniana, trauma não acidental, anormalidade eletrolítica, hipoglicemia, distúrbio metabólico

Imitações de convulsão: calafrios, choro, prender a respiração, episódio de asfixia, tique nervoso, parassonia, arritmia, distúrbio metabólico, reação distônica

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Testes iniciais (laboratório, imagem)

Os exames laboratoriais de rotina não são recomendados se a criança estiver com bom aspecto ( não tóxico).

Exame de urina caso a caso. As taxas de ITU em crianças com convulsões febris são comparáveis ​​às de crianças febris sem convulsão.

A glicemia não é recomendada por rotina.

 

Punção lombar

Realizar se houver preocupação com meningite ou outra patologia intracraniana com base na história e no exame.

Em estudos de convulsões febris conduzidos desde o início da vacinação infantil de rotina contra Haemophilus influenzae , as taxas de meningite bacteriana aguda foram muito baixas (0–0,8%). 

A meningite bacteriana é rara em crianças com convulsões febris que retornam aos níveis basais.

Em lactentes de 6 a 12 meses, considerar a punção lombar se a criança não tiver sido  vacinada contra H. influenzae ou Streptococcus pneumoniae de acordo com o cronograma.

Os sinais que sugerem maior probabilidade de meningite incluem aparência tóxica, alteração sensorial, déficits neurológicos focais, sinais meníngeos, fontanela protuberante e erupção cutânea petequial. Os sinais de meningite em crianças menores de 6 meses podem não ser confiáveis ​.

Considere a punção lombar para crianças com febre e convulsões que foram recentemente tratadas com antibióticos.

O rendimento da punção lombar em crianças com convulsão febril é muito baixo e a taxa de meningite bacteriana aguda em pacientes norte-americanos com convulsão febril é muito baixa para recomendar rotineiramente a punção lombar.

A neuroimagem não é recomendada de rotina para identificar a causa de uma convulsão febril.

Estudos demonstram utilidade limitada de imagens emergentes em pacientes que atendem aos critérios para convulsão febril, portanto, a TC de crânio não é recomendada de rotina.

Considere a obtenção de imagens se houver suspeita de hemorragia ou lesão estrutural.

Verifique se há anemia se houver suspeita de deficiência de ferro.

Procedimentos de diagnóstico / outros

EEG não é recomendado em crianças neurologicamente normais que apresentam convulsão febril.

Há evidências mistas para o uso de EEG após convulsão febril; alguns recomendam EEG em ambulatório no acompanhamento porque os EEGs podem mostrar o lentificação generalizada nas primeiras 24 horas após a apresentação inicial e até 7 dias.

EEG em ambulatório pode ser considerado em crianças com múltiplos fatores de risco para distúrbios convulsivos.

Os fatores de risco incluem história familiar, atraso no desenvolvimento e mais de uma característica definidora da convulsão febril.



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A maioria das convulsões é autolimitada e geralmente termina antes da chegada da criança ao hospital. 

MEDIDAS GERAIS

Gestão de convulsões agudas

Via aérea: posicione o paciente lateralmente; avaliar necessidade de aspiração de secreções ou de intubação.

Respiração: administrar oxigênio para cianose; considerar intubação para ventilação inadequada

Circulação: Estabeleça o acesso IV se o midazolam bucal ou nasal de primeira linha não for eficaz  

Os antipiréticos são úteis no conforto geral do paciente e no controle dos sintomas

Forneça cuidados de suporte e trate a infecção subjacente, se necessário

MEDICAMENTO

Primeira linha

Trate convulsões de ≥5 minutos de duração com anticonvulsivantes:

Fora do hospital: diazepam retal 0,5 mg / kg, midazolam bucal 0,2-0,4 mg / kg ou midazolam nasal 0,2 mg / kg      

No hospital: lorazepam IV ou IM 0,05–0,1 mg / kg ou diazepam IV 0,1–0,2 mg / kg    

O risco de efeitos adversos é baixo quando administrado de forma adequada .

Lorazepam diazepam têm taxas semelhantes de cessação de convulsões e perfil de depressão respiratória   

Segunda linha

Fenobarbital IV 15-20 mg / kg, fenitoína IV 15-20 mg / kg, fosfenitoína IV / IM 20 mg PE / kg       

REFERENCIAÇÃO

Uma convulsão febril simples não requer encaminhamento para neurologia pediátrica. 

MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA

Alguns estudos documentam baixos níveis de zinco em amostras de sangue e LCR em crianças com convulsões febris, em comparação com aquelas com convulsões afebris. 

Uma revisão da Cochrane não encontrou nenhum benefício na suplementação de zinco para a prevenção de convulsões febris.

CONSIDERAÇÕES DE ADMISSÃO

Sinais vitais instáveis

Achados anormais e preocupantes na história ou exame físico

Convulsão prolongada exigindo anticonvulsivantes, especialmente quando há um retorno prolongado à linha de base

Mudança persistente no estado mental

É necessário a gestão hospitalar da condição subjacente.

Acompanhamento de paciente não confiável.

 

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RECOMENDAÇÕES DE SEGUIMENTO

Profilaxia anticonvulsivante durante episódios febris subsequentes:

A American Academy of Pediatrics recomenda contra a profilaxia com anticonvulsivantes devido a uma relação risco-benefício inaceitável.

diazepam oral e retal intermitente é eficaz na redução da recorrência de convulsões febris simples e complexas, mas não é recomendado devido à natureza benigna das convulsões febris e porque muitas convulsões febris precedem o desenvolvimento da febre.  

Profilaxia antipirética durante episódios febris subsequentes:

 Acetaminofeno retal a cada 6 horas durante um período de 24 horas pode reduzir a reincidência de curto prazo de convulsões durante o mesmo episódio de febre, mas não previne futuras recorrências.

O ibuprofeno e o paracetamol não são mais eficazes do que o placebo na prevenção da recorrência do episódio subsequente.

EDUCAÇÃO PACIENTE

Frequentemente, há um alto grau de ansiedade parental associado a convulsões febris. 

Eduque os pais de que as convulsões febris são uma condição benigna e o tratamento muitas vezes é desnecessário.

As convulsões febris não induzem danos cerebrais, têm baixo risco de sequelas e não têm impacto negativo no intelecto, comportamento ou risco de morte.

Prepare-se para uma alta probabilidade de recorrência. 

Cronometre a crise; recorrer ao SU a criança ficar azulada, apresentar dificuldade respiratória ou se a convulsão durar> 5 minutos.

Se a convulsão desaparecer espontaneamente em <5 minutos e a criança estiver bem, mas com sono, procurar atendimento imediato.

Após uma convulsão, a criança deve ser colocada em posição de recuperação.

PROGNÓSTICO

Recorrência:

As estimativas das taxas variam (30–50%).

10% terão três ou mais convulsões febris.

Fatores associados à recorrência de convulsão incluem idade <18 meses no momento do primeiro episódio, parente de primeiro grau afetado, história de convulsão febril prévia , temperaturas de pico mais baixas e menor duração da febre antes da convulsão.

Resultados intelectuais e comportamentais

As convulsões febris não afetam o QI, o comportamento, o desempenho académico ou a capacidade de atenção.

Os resultados em crianças com convulsões febris únicas e múltiplas são semelhantes.

Desenvolvimento subsequente de epilepsia:

O risco de epilepsia após convulsão febril está próximo da taxa geral na população em geral

O risco é de até 7% se várias convulsões febris, idade <12 meses e uma curta duração de febre antes do início da convulsão.

Os fatores associados ao risco aumentado incluem história familiar de epilepsia ou convulsões febris, paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento, baixo peso ao nascer e prematuridade.

Mortalidade:

Nenhum risco aumentado de síndrome de morte súbita do lactente em irmãos de crianças que têm convulsões febris

COMPLICAÇÕES

Lesões relacionadas a convulsões, pneumonia por aspiração, efeitos colaterais de medicamentos prescritos ou procedimentos de diagnóstico e subsequente perceção dos pais da criança como sendo vulnerável, especialmente durante febres subsequentes 

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1- Kimia AA, Bachur RG, Torres A, et al. Febrile seizures: emergency medicine perspective. Curr Opin Pediatr.  2015;27(3):292–297.

2- King D, King A. Question 2: should children who have a febrile seizure be screened for iron deficiency? Arch Dis Child.  2014;99(10):960–964.

3- Leung AK, Hon KL, Leung TN. Febrile seizures: an overview. Drugs Context.  2018;7:212536.

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